Aanvraag voertuigen vezekering
Verzekeringsnemer
Aanspreektitel
Mijnheer
Mevrouw
Mejuffrouw
BVBA
NV
Naam
Voornaam
Straat +nr
Gemeente +postcode
Tel.
e-mail adres
geboortedatum
dag
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
October
November
December
jaar
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Kenmerken voertuig
Aard
Personenwagen
Lichte vrachtwagen
Terreinwagen (4x4)
Cabrio
Oldtimer
Bromfiets
Moto
Merk
Type
vermogen KW /CC
KW
CC
Ingebruik name
Nieuw
Tweedehands
Directiewagen
datum 1ste inschrijving
dag
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
October
November
December
jaar
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
waarde (BTW incl.)
De nieuwwaarde zoals in de catalogus van een merkgarage is enkel nodig indien u een offerte omnium/klein omnium.
aanwezigheid anti-diefstal
JA
NEEN
Bestuurdersinformatie
De persoon die het meest gebruik maakt van het voertuig, eventueel andere gebruikelijke bestuurders.
Naam
Voornaam
geboortedatum (d-m-j)
rijbewijs (d-m-j)
geslacht
postcode
beroepsgebruik (J/N)
aantal ongevallen
waarvan in fout
datum laatste (d-m-j)
bonus/malus graad
1
M
V
J
N
2
M
V
J
N
3
M
V
J
N
Jonge bestuurder, die regelmatig met het voertuig zal rijden.
geboortedatum (d-m-j)
rijbewijs (d-m-j)
aantal ongevallen
Gewenste waarborgen
Burgerlijke aansprakelijheid
Rechtsbijstand
KLEINE OMNIUM (brand/diefstal/glasbraak/aanrijding dieren/natuurkrachten)
GROTE OMNIUM (eigen schade/brand/diefstal/glasbraak/aanrijding dieren/natuurkrachten)
Bestuurdersverzekering
Pechverhelping
Reisbijstand
Privacy Statement
|
Juridische Disclaimer
|
Website: www.909.be
